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PARA VOCÊ
NEGATIVAS DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE
A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido.
A RN nº 395/2016 nos diz que, havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
O profissional médico prescreveu uma medicação e o plano não autorizou. Como saber se esse medicamento faz parte do ROL ou não, e se o acesso a ele é devido. Não é muito fácil identificar e é comum que essas dúvidas surjam no nosso dia a dia.
CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos, dentre tantos previstos no ROL. É necessário saber que há Diretrizes de Utilização para que uma pessoa possa realizá-la.
EXAMES
Mesmo com o acesso ao ROL de procedimentos, fica difícil identificar se o exame solicitado pelo profissional médico está ou não previsto no ROL. Muitas vezes há uma confusão entre ROL e TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) e diante de uma negativa das Operadoras, esse conhecimento é de suma importância.
HOME CARE
Havendo indicação médica e cobertura da doença, as operadoras são obrigadas a custear o home care, mesmo que haja cláusula contratual expressa excluindo a cobertura. Importante ressaltar que este é o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.
ONCOLOGIA
Como a especialidade oncologia é uma área em constante mutação, não é raro que tratamentos e medicamentos prescritos sejam motivos de dúvidas e até mesmo de negativas por parte de Operadoras de Planos de Saúde.
Quando o médico prescreve determinado medicamento, com o intuito de reverter a situação clínica e reestabelecer a qualidade de vida do paciente, o plano de saúde é obrigado a disponibilizar. ⠀
O Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da ANS é atualizado periodicamente e os medicamentos oncológicos seguidamente fazem parte dessa atualização.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
O Transtorno do Espectro do Autista é uma síndrome, que afeta uma grande parcela da população. O seu diagnóstico precoce e o seu tratamento devido colaboram para que a doença não se agrave e evolua. Os tratamentos do autismo incluem diversas áreas da saúde, como: fonoaudiologia, psiquiatria, neurologia, dentre outras.
Os planos de saúde não podem limitar o número de sessões, das terapias de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Além disso, não podem negar a prescrição médica quanto ao uso de terapias não convencionais e assistenciais - musicoterapia, equoterapia e cromoterapia, por exemplo - sob o pretexto que não estão incluídas no rol de procedimentos e eventos da ANS.
REEMBOLSOS DE DESPESAS
São inúmeras as tabelas que envolvem reembolsos na área da saúde. Pode-se citar como exemplo tabelas de Diárias e Taxas, Materiais, Equipamentos, Serviços, Tabela de Honorários Médicos, Tabelas de Materiais, Medicamentos, Órteses e Próteses,... Diante dessa complexidade, torna-se quase impossível um(a) beneficiário(a) identificar se as despesas pagas são devidas e, até mesmo, se os reembolsos solicitados e pagos estão de acordo com o que prevê o contrato.
REAJUSTES DE PLANOS DE SAÚDE
Atualmente a ANS prevê três tipos de reajustes:
- reajustes por mudança de faixa etária;
- reajustes contratuais anuais (seja pela análise da sinistralidade ou pelo Pool de risco);
- reajuste de planos individuais (o qual anualmente é definido pela Agência Nacional de Saúde).
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